Приложение N 12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению

суда о привлечении лицензиата к административной ответственности

за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________

20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:

приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии __________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического

лица: _____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении

лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований):

___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

_______ суток.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)