Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный номер:

___________________________________ от _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________________________ лицензии

от "__" ____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│

│ │юридическом лице в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│

│ │юридических лиц, с│ │

│ │указанием адреса места│ │

│ │нахождения органа,│ │

│ │осуществившего │ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│

│ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│

│ │ │ │

│ │ │Бланк: серия __________ N ______________│

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│9. │Адреса(а) мест│ │

│ │осуществления │ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности и перечень│ │

│ │работ и услуг,│ │

│ │составляющих │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ │

│ │средств для медицинского│ │

│ │применения, по которым│ │

│ │прекращается деятельность │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│10 │Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│11. │Номер телефона, │ │

│ │(в случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│

│ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│

│ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.