Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 16

к приказу Росздравнадзора

от "__" __________ 20__ г. N ___

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).

Приложение N 15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате