Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│

│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│

│ │с указанием адреса│____________________________________________│

│ │места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│

│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │налоговом органе │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для│

│ │лицензируемого вида │медицинского применения │

│ │деятельности. │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │

│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │исполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│

│ │медицинского применения│государственной академии наук: │

│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │

│ │документов, │____________________________________________│

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном основании│ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │____________________________________________│

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │

│ │требованиям санитарных│ │

│ │правил, выданного в│ │

│ │установленном порядке │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты│ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам │ │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю │ │

│ │необходимо направлять │ │

│ │указанные сведения в │ │

│ │электронной форме) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)