ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

о финансовом обеспечении территориальным фондом

обязательного медицинского страхования расходов, связанных

с проведением дополнительной диспансеризации

работающих граждан

г. _____________________________ "__" __________________ 20__ г.

(место заключения договора) (дата заключения договора)

__________________________________________________________________________,

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем территориальным фондом, в лице _____________________

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании _________________________________________________

_________________________________________________________, с одной стороны,

и ________________________________________________________________________,

(полное наименование медицинской организации субъекта

Российской Федерации)

именуемая в дальнейшем медицинской организацией, в лице ___________________

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании _________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, на

__________________________________________________________________________,

основании которого действует должностное лицо)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.