ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень

тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей

подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

от "__" _________ 20__ г. N ______

Выдано

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

___________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ___________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного

статьей (статьями) ________________________________________________________

__________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

содержащегося под стражей в _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ____

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,

выдавшем направление)

Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Результаты медицинского освидетельствования: __________________________

___________________________________________________________________________

(краткий анамнез, результаты обследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования

установлено <*>:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых

заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или

обвиняемых в совершении преступлений

необходимость дополнительного обследования

___________________________________________________________________________

(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии

___________________________________________________________________________

с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования

__________________________________________________________________________.

и срок их проведения)

Председатель комиссии _____________ ______________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены комиссии:

______________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

______________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Место печати