Приложение 1. ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

Приложение 1

к Приказу

Министерства здравоохранения СССР

от 8 сентября 1988 г. N 694

ПРОТОКОЛ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА

УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 199_ г.

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ___________________ Возраст (год рождения) _______________________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ______ __________________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования __________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________ __________________________________________________________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________ __________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________ __________________________________________________________________

6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________ __________________________________________________________________

7. Вегетативно - сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _______ __________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ пульс ___________________ артериальное давление __________________ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________ нистагм при взгляде в сторону ____________________________________

8. Двигательная сфера ________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)

стояние в позе Ромберга __________________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба) ___________________________________________________________ дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

9. Имеются ли признаки нервно - психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________ __________________________________________________________________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ______________________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ______________ __________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе ____________________________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой __________________________ Время и результаты исследования __________________________________ повторного исследования __________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ___________ __________________________________________________________________ методами ______________, время отбора пробы ______________________ Время и результаты исследования __________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _______________________________________________________

14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): ______ __________________________________________________________________ Подпись медработника, проводившего освидетельствование ___________ __________________________________________________________________

15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования ______________________________________________

Формат А4