Приложение 3. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование

объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование должности

руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.