Приложение N 5. Запрос о представлении справки об остатках электронных денежных средств (Форма по КНД 1123304)

Бланк налогового органа _____________________________________

(полное наименование банка)

_____________________________________

(ИНН, КПП, БИК)

_____________________________________

(адрес места нахождения)

_____________________________________

Запрос о представлении справки об остатках электронных

денежных средств

В соответствии с пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской

Федерации, в связи с

___________________________________________________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего

адвокатский кабинет))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

справку об остатках электронных денежных средств

по состоянию на "__" ___________ 20__ г.

┌───┐

1. В отношении следующих корпоративных электронных средств платежа │ │

<*> └───┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех корпоративных

электронных средств платежа, по которым

запрашивается справка)

┌───┐

2. В отношении всех корпоративных электронных средств платежа │ │

указанного лица в банке <*> └───┘

Данную справку необходимо представить в течение трех рабочих дней со

дня получения настоящего запроса в ________________________________________

(наименование налогового органа)

_______________________ по адресу: ________________________________________

(адрес налогового органа)

___________________________________________________________________________

Контактный телефон должностного лица налогового органа: _______________

Непредставление банком справок об остатках электронных денежных средств

в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса

Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную пунктом

6 статьи 135.2 Налогового кодекса Российской Федерации, и ответственность

должностных лиц банков, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Руководитель (заместитель

руководителя) налогового

органа ______________________ ___________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.

Запрос о представлении справки об остатках электронных денежных средств

получил:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя банка, полное наименование банка)

_____________ ______________

(подпись) (дата)