Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (специальных банковских счетах) (Форма по КНД 1123203)

Бланк налогового органа _____________________________________

(полное наименование банка, оператора

по переводу денежных средств)

_____________________________________

(ИНН, КПП, БИК)

_____________________________________

(адрес места нахождения)

_____________________________________

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

(специальных банковских счетах)

В соответствии с: ┌───┐

пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации <*> │ │

└───┘

частью 5 статьи 7 Федерального закона от 03.06.2009 N 103-ФЗ ┌───┐

"О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой │ │

платежными агентами" <*> └───┘

┌───┐

частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ │ │

"О национальной платежной системе" <*> └───┘

в связи с _________________________________________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего

адвокатский кабинет))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписки по операциям на счетах (специальных банковских счетах)

┌───┐

1. В отношении следующих счетов (специальных банковских счетов) <*> │ │

└───┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех счетов, специальных

банковских счетов, по которым запрашиваются

выписки)

за период с ___________ по ______________

┌───┐

2. В отношении всех счетов (специальных банковских счетов), открытых │ │

указанным лицом в банке <*> └───┘

за период с ___________ по ______________

Данные выписки необходимо представить в течение трех рабочих дней со

дня получения настоящего запроса в ________________________________________

(наименование налогового органа)

_______________________ по адресу: ________________________________________

(адрес налогового органа)

___________________________________________________________________________

Контактный телефон должностного лица налогового органа: _______________

Непредставление банком справок (выписок) по операциям и счетам в

налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса

Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную статьей

135.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и ответственность

должностных лиц банков, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Руководитель (заместитель

руководителя) налогового

органа ______________________ ___________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (специальных

банковских счетах) получил:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя банка (оператора по переводу денежных

средств), полное наименование банка (оператора по переводу

денежных средств))

_____________ ______________

(подпись) (дата)