Приложение А. Краткая форма Паспорта отхода I - IV класса опасности

Утверждаю Согласовано

Руководитель организации Управление по технологическому

(наименование) - собственник и экологическому надзору

отхода (сброса) Федеральной службы

по экологическому,

технологическому и атомному

надзору

(территориальный орган)

_____________ _________________ ____________ _________________

(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.

ПАСПОРТ ОТХОДА I - IV КЛАССА ОПАСНОСТИ

Составлен на отход ________________________________________________________

(код и наименование по Федеральному классификационному

каталогу отходов и дополнениям к нему)

___________________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: 0 - данные не установлены,

1 - твердый, 3 - пастообразный, 4 - шлам, 5 - гель и коллоид, 8 - сыпучий,

9 - гранулят, 10 - порошкообразный, 11 - пылеобразный, 12 - волокно,

13 - готовое изделие, потерявшее потребительские свойства, 99 - иное)

___________________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма сброса: 0 - данные не установлены,

2 - жидкость, 6 - эмульсия, 7 - суспензия, 99 - иное)

состоящий из: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(компонентный состав отхода, сброса, в процентах)

образованный в результате _________________________________________________

(наименование технологического процесса,

___________________________________________________________________________

в результате которого образовался отход, сброс, или наименование процесса,

в результате которого изделие (продукция) утратило потребительские

свойства)

имеющий класс опасности для окружающей среды (I, II, III, IV, V): _________

обладающий опасными свойствами ____________________________________________

(0 - данные не установлены; 1 - токсичность;

___________________________________________________________________________

2 - взрывоопасность; 3 - пожароопасность; 4 - высокая реакционная

способность; 5 - содержание возбудителей инфекционных болезней,

установлены комбинации факторов (см. п. 7); 99 - опасности нет)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

(меры по предупреждению и ликвидации последствий

___________________________________________________________________________

возможных чрезвычайных ситуаций, связанных с данным опасным отходом

(сбросом))

Ф.И.О. собственника отхода (индивидуального предпринимателя, владельца) или

полное наименование юридического лица _____________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________

ИНН: ___________________ ОКАТО: ___________________________________________

ОКПО: __________________ ОКОНХ: ___________________________________________

ОКВЭД: _________________ Код признака отхода по Резолюции ОЭСР ____________

Адрес юридический: ________________________________________________________

Адрес почтовый: ___________________________________________________________