Приложение N 3. Образец составления и оформления бланка сопроводительного адреса к посылке ф. 116 при комбинированном способе пересылки

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ....................... ....................................................│

│ . . . ф. 116 │

│ . ПОЧТА РОССИИ . . │

│ . ││││││││││││││││ │ . . │

│ . ││││││││││││││││ │ . . ┌─────────────┐ │

│ . 115127 68 83867 3 . . │ 13.03.2012 │ │

│ ....................... . │ 115127 │ │

│ . │ Москва │ │

│ Герб . └─────────────┘ │

│ России . С описью │

│ N _____________ ....................................................│

│ ПОЧТА (по накладной ┌────────────────┐ │

│ РОССИИ ф. 16) │ Оттиск КПШ │ Хабаровска │

│ │ОПС места приема│ АВИА от ---------- │

│ └────────────────┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │┌────────────────────────────────────────────────┐│ │

│ ││ 500 (Пятьсот) руб. 00 коп. ││ │

│ │└────────────────────────────────────────────────┘│ │

│ │ (сумма объявленной ценности) │ 9 кг 900 гр │

│ │ │Вес -------------------- │

│ И │┌────────────────────────────────────────────────┐│ │

│ с ││ 500 (Пятьсот) руб. 00 коп. ││ 3744 руб. 80 коп. │

│ п │└────────────────────────────────────────────────┘│Плата: ----------------- │

│ р │ (сумма наложенного платежа) │ │

│ а │ │ Подпись │

│ в │ Амосовой Галине Игоревне │________________________ │

│ л │Кому --------------------------------------------│ (подпись оператора) │

│ е │ ул. Шоссейная, д. 5, кв. 12 │ │

│ н │Адрес --------------------------------------------│ │

│ и │ г. Анадырь │ │

│ я │--------------------------------------------------│ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ н │ │6│8│9│0│0│0│└───────────────────────┐ │

│ е │─────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ ООО "Волна" │ │

│ д │От кого ------------------------------------------------------------------│ │

│ о │ Варшавское шоссе, д. 39 │ │

│ п │Адрес -------------------------------------------------------┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ у │ г. Москва │1│1│7│1│0│5││ │

│ с │-------------------------------------------------------------┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ к │ │ │

│ а │Запрещенных к пересылке вложений нет. Подпись │ │

│ ю │С требованиями к упаковке ознакомлен ____________________________________│ │

│ т │ (подпись отправителя) │ │

│ с │ │ │

│ я │Предъявлен ____________________ Серия ____ N _______ выдан _______ 20__ г.│ │

│ │ (наим. докум.) │ │

│ │ │ │

│ │__________________________________________________________________________│ │

│ │ (наименование учреждения, выдавшего документ) │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│.................................. линия отреза ...................................│

│ ┌─────────────┐........................... │

│ │ 13.03.2012 │ │

│ Герб России │ 115127 │ │

│ Извещение N ____ │ Москва │ │

│ ПОЧТА РОССИИ к посылке └─────────────┘ │

│Об- 9 кг 900 гр Оттиск КПШ │

│ве- Вес ------------- ОПС места приема .......................... │

│ден- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ное Номер почтового идентификатора │1│1│5│1│2│7│6│8│8│3│8│6│7│3│ │

│жир- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ной │

│чер- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│той │Сумма объявленной Сумма наложенного │ │

│за- │ 500 500 │ │

│пол- │ценности --------------- руб. платежа ---------------- руб. │ │

│ня- │ │ │

│ется │ Амосовой Галине Игоревне │ │

│от- │Кому -------------------------------------------------------------------- │ │

│пра- │ ул. Шоссейная, д. 5, кв. 12 │ │

│ви- │Адрес ------------------------------------------------------------------- │ │

│те- │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│лем │ г. Анадырь │6│8│9│0│0│0│ │ │

│ │------------------------------------------------------------└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ Извещение доставил _________________________________________________________ │

│ (дата и подпись) │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘