Образец бланка сопроводительного адреса ф. 116 к посылке (оборотная сторона)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ф. 116│

│ Извещение передано в доставку _____________________________ │

│ (дата и подпись) │

│ Вторичное извещение выписано ______________________________ │

│ (дата и подпись) │

│ │

│ Плата: │

│ │

│ За доставку _______ руб. __ коп. За хранение ______ руб. __ коп.│

│ │

│ Отметки о досылке и возвращении │

│ ___________________________________________________________________│

│ ___________________________________________________________________│

│ │

│ Плата: │

│ За возвращение, │

│ досылку __________ руб. ___ коп. "__" ________ 20__ г. ___________│

│ (подпись) │

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│Об- │ Отметка о предоставленном документе и подпись адресата ││

│ве- │ ││

│ден- │Предъявлен ________________________ Серия ______ N _______________││

│ное │ (наименование документа) ││

│жир- │ ││

│ной │Выдан "__" ________________ 20__ г. кем ________________________││

│чер- │ (наименование ││

│той │__________________________________________________________________││

│за- │ учреждения, выдавшего документ) ││

│пол- │ ││

│ня- │При получении посылок, адресованных "До востребования", по месту││

│ется │работы, учебы, на а/я, при проживании по другому ┌────────────────┘│

│от- │адресу укажите сведения о месте регистрации │ ┌────────────┐ │

│пра- │ │ │ │ │

│ви- │Зарегистрирован по адресу: _____________________ │ │ │ │

│те- │ │ │ │ │

│лем │Посылку с верным весом, исправными упаковкой, │ │ │ │

│ │печатями и перевязью получил. Даю свое согласие │ └────────────┘ │

│ │на обработку моих персональных данных. │ (оттиск КПШ ОПС │

│ │ │ места вручения) │

│ │"__" ____________ 20__ г. ____________________ │ │

│ │ (подпись адресата) │ │

│ └─────────────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ Выдал ___________ по доверенности N ____ от "__" ________ 20__ г.│

│ (подпись) │

│ │

│............................. линия отреза ..............................│

│ │

│ Выдача производится по адресу: _____________________________________│

│ _________________________ от ________________ до ___________________│

│ │

│ Для письменного сообщения │

│ │

│ ___________________________________________________ ┌────────────┐ │

│ │ │ │

│ ___________________________________________________ │ │ │

│ │ │ │

│ ___________________________________________________ │ │ │

│ └────────────┘ │

│ (оттиск КПШ ОПС │

│ места вручения) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘