Приложение N 19. Образец заполнения бланка извещения ф. 22

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ф. 22 │

│ ┌──────┐┌──────┐ 17 ┌────────────────┐│

│ │ПОЧТА ││ Герб │ ИЗВЕЩЕНИЕ N --- │(──────────────)││

│ │РОССИИ││России│ │( ПОЧТА РОССИИ )││

│ └──────┘└──────┘ │( )││

│ │( -------- )││

│ Иванову Георгию Константиновичу │(* 02031215 *)││

│ Кому ------------------------------------------------ │( -------- )││

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ул. Лермонтова, д. 3а, кв. 2, │( * а * )││

│ Адрес │1│1│5│5│8│0│ г. Москва │( )││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘---------------------------------- │(МОСКВА 115580 )││

│ │(──────────────)││

│ └────────────────┘│

│ На Ваше имя поступило: с з/ув (оттиск календарного│

│ почтового штемпеля)│

│ ┌─┐ ┌─┐ Почтовая ┌─┐ Уведом- ┌─┐ Письмо ┌─┐ Обыкно- ┌─┐ Судеб- │

│ │ │ Письмо │ │ карточка │ │ ление │ │ 1 класса │ │ венная │ │ ное │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ Банде- ┌─┐ Почтовый ┌─┐ Отправ- ┌─┐ Банде- ┌─┐ Заказ- ┌─┐ С объ- │

│ │V│ роль │ │ перевод │ │ ление │ │ роль │ │ ное(ая) │V│ явлен- │

│ └─┘ └─┘ └─┘ EMS └─┘ 1 класса └─┘ └─┘ ной │

│ цен- │

│ ностью │

│ ┌─┐ ┌─┐ Мелкий ┌─┐ ┌─┐ С нало- │

│ │ │ Посылка│ │ пакет │ │ Иное │V│ женным │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ платежом │

│ │

│ N почтового идентификатора или Выдача производится по адресу:│

│ N почтового перевода ------------------------------│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────┐ │

│ │6│7│7│0│0│0│4│7│0│0│7│3│8│7│ │ Москва 115580 │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ул. Кустанайская, д. 10, │ │

│ Якутск │ корп. 3 │ │

│ откуда --------------------------- │ пн. - пт. с 8.00 до 20.00 │ │

│ 0 500 │ субб. с 9.00 до 18.00 │ │

│ масса ------------ кг --------- г │ воскресенье - выходной │ │

│ 500 │ перерыв с 13.00 до 14.00 │ │

│ объявленная ценность --------- руб. │ тел. (495) 393-31-18 │ │

│ 490 50 └───────────────────────────┘ │

│ налож. плат. ------- руб. ---- коп. │

│ Плата за доставку ___ руб. __ коп. Возможна доставка на дом (услуга │

│ платная). │

│ Внимание! Срок хранения: Вызов курьера по телефону: │

│ - отправлений разряда "Судебное" - 123-45-67 │

│ 7 дней ----------------------------------- │

│ - почтовых отправлений и почтовых (подпись) │

│ переводов - 1 месяц Извещение доставил ----------- │

│ За хранение регистрируемого почто- (дата, │

│ вого отправления с адресата взима- подпись) │

│ ется плата в соответствии с уста- │

│ новленными тарифами согласно Для получения почтового отправле-│

│ Правилам оказания услуг почтовой ния, перевода необходимо предъ- │

│ связи. явить настоящее извещение и доку-│

│ мент, удостоверяющий личность. │

│ На извещении предварительно ука- │

│ жите сведения об этом документе. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется получателем: ф. 22 │

│ │

│ паспорт 46 05 548274 15 июня 03 │

│ Предъявлен --------------- Серия ----- N ------ выдан "--" ---- 20-- г. │

│ (наименование │

│ документа) │

│ Управлением внутренних дел г. Фролово │

│ Кем ------------------------------------------------------------------- │

│ (наименование учреждения, выдавшего документ) │

│ Зарегистрирован _______________________________________________________ │

│ (указать при получении почтовых отправлений и денежных│

│ _______________________________________________________________________ │

│ переводов, адресованных "до востребования", на а/я, по месту работы │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (учебы), при несовпадении места регистрации с указанным адресом) │

│ │

│ Почтовое отправление, указанное на лицевой 05 марта 12 │

│ стороне извещения, с верным весом, "--" ---------- 20-- г. │

│ исправными оболочкой, печатями, пломбами, Иванов Подпись │

│ перевязью, почтовый перевод получил. --------------- ---------- │

│ Даю свое согласие на обработку моих (фамилия) (подпись) │

│ персональных данных. │

│ Подпись по доверенности N ___ │

│ Выдал (доставил) _________________________ от "__" __________ 20__ г. │

│ (подпись) │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Служебные отметки: нал. плат. N 85 от 05.03.2012. │

│ │

│ Уведомление отправлено 05.03.2012 ШПИ 11558047001053. │

│ │

│ Оператор Подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘