Отчет страховой медицинской организации о целевом использовании средств обязательного медицинского страхования (Форма N 6-омс)

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЦЕЛЕВОМ

ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за __________ 20__ г.

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма N 6-омс по ОКУД │ 0710006 │

├──┬───┬──┤

Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├──┴───┴──┤

Страховая медицинская организация │ │

______________________________________________________ по ОКПО │ │

├─────────┤

Основной государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ │ │

├─────────┤

Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД │ │

├─────────┤

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН │ │

├─────────┤

Вид экономической деятельности │ │

______________________________________________________ по ОКВЭД │ │

├────┬────┤

Организационно-правовая форма/форма собственности │ │ │

_________________________________________________ по ОКОПФ /ОКФС │ │ │

├────┴────┤

Единица измерения: тыс. руб./млн. руб. │ │

(ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ │ 384 /385 │

└─────────┘

Наименование показателя	Код строки	За _____ 20__ г. <1>	За _____ 20__ г. <2>
1	2	3	4
Остаток целевых средств на начало отчетного года	1000
Поступило
Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	2100
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	2200
в том числе: в результате проведения медико-экономического контроля	2210
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи	2220
в результате проведения медико-экономической экспертизы	2230
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	2240
Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц	2300
Прочие поступления целевых средств	2400
Всего поступило целевых средств	2000

Форма 0710006 с. 2

Денежные потоки от финансовых операций Форма 0710006 с. 2