Форма 0710006 с. 2

Наименование показателя

Код строки

За _____ 20__ г. <1>

За _____ 20__ г. <2>

1

2

3

4

Использовано

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

3100

( )

( )

Направлено в доход страховой медицинской организации

3200

( )

( )

в том числе:

из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

3210

( )

( )

в том числе:

в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи

3211

( )

( )

в результате проведения медико-экономической экспертизы

3212

( )

( )

в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

3213

( )

( )

средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи

3220

( )

( )

Прочее использование целевых средств

3300

( )

( )

Всего использовано целевых средств

3800

( )

( )

Возврат целевых средств источнику финансирования

3900

( )

( )

Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)

4000

Наименование показателя

Код строки

За _____ 20__ г. <1>

За _____ 20__ г. <2>

1

2

3

4

СПРАВОЧНО:

Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5100

Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5200

Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств

5300

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5400

Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5500

в том числе:

за использование целевых средств не по целевому назначению

5510

за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных

5520

иные штрафные санкции

5590

Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

5600

Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода)

6000