Примерный образец 1

См. данную форму в MS-Excel.

УТВЕРЖДАЮ

/Должность/______________________/

/Ф.И.О./_________________________/

/Дата/__________/20__ г.

/подпись/______________/

Наименование учреждения: "______________________________________"

Адрес учреждения: ________________________________

┌───┬───────────────┬────┬─────────────┬───────────────┬────┬─────────────┐

│ N │ Наименование │Ед. │ Значение │ Наименование │Ед. │ Значение │

│п/п│ показателя │изм.│показателя в │ показателя │изм.│показателя в │

│ │ │ │ периоде, в │ │ │ отчетном │

│ │ │ │ котором │ │ │ периоде │

│ │ │ │ определялся │ │ │ │

│ │ │ │ базовый │ │ │ │

│ │ │ │ объем │ │ │ │

│ │ │ │ потребления │ │ │ │

├───┼───────────────┼────┼─────────────┼───────────────┼────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┴───────────────┴────┴─────────────┴───────────────┴────┴─────────────┤