Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер:

___________________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ

СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ________________________________________________ лицензии

от "__" _____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование юридического│ │

│ │лица/Фамилия, имя, (в случае если│ │

│ │имеется) отчество, данные│ │

│ │документа, удостоверяющего│ │

│ │личность индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица/Адрес места│ │

│ │жительства индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│5. │Государственный регистрационный│ │

│ │номер записи о создании│ │

│ │юридического лица/государственный│ │

│ │регистрационный номер записи о│ │

│ │государственной регистрации│ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан __________________________ │

│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи _________________ │

│ │государственный реестр юридических│ │

│ │лиц/индивидуальном предпринимателе│Бланк: серия ____ N ____________ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │

│ │указанием адреса места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную регистрацию │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о постановке│Выдан __________________________ │

│ │лицензиата на учет в налоговом│ (орган, выдавший документ) │

│ │органе │Дата выдачи _________________ │

│ │ │ │

│ │ │Бланк: серия ____ N ____________ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│9. │Адреса(а) мест осуществления│ │

│ │лицензируемого вида деятельности и│ │

│ │перечень работ и услуг,│ │

│ │составляющих деятельность по│ │

│ │обороту наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений, по│ │

│ │которым прекращается деятельность │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│10 │Дата фактического прекращения│ │

│ │деятельности по обороту│ │

│ │наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│11. │Номер телефона (в случае, если│ │

│ │имеется), адрес электронной почты │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│12. │Форма получения юридическим│<*> На бумажном носителе лично │

│ │лицом/индивидуальным │<*> На бумажном носителе│

│ │предпринимателем уведомления о│направить заказным почтовым│

│ │решении лицензирующего органа │отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │<*> В форме электронного│

│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.

___________________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить

в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до

дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.

20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")