Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: ________________ от _____________________________

(заполняется

лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ

НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов

документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения │

│п/п │ │лицензиате/лицензиатах │ о лицензиате или его │

│ │ │ │ правопреемнике │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│1. │Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное│ │ │

│ │наименование юридического│ │ │

│ │лица/фамилия, имя и (в│ │ │

│ │случае, если имеется)│ │ │

│ │отчество, данные│ │ │

│ │документа, удостоверяющего│ │ │

│ │личность индивидуального│ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица/адрес│ │ │

│ │места жительства│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица/ │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о государственной│ │ │

│ │регистрации │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│_______________________│_________________________│

│ │внесения сведений о│(орган, выдавший │(орган, выдавший │

│ │юридическом лице в единый│документ) │документ) │

│ │государственный реестр│ │ │

│ │юридических лиц/сведений│Дата выдачи __________ │Дата выдачи _____________│

│ │об индивидуальном│Бланк: серия _________ │Бланк: серия ____________│

│ │предпринимателе в единый│N ____________________ │N _______________________│

│ │государственный реестр│ │ │

│ │индивидуальных │Адрес ________________ │Адрес____________________│

│ │предпринимателей, с│ │ │

│ │указанием адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│ │ │

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан │

│ │подтверждающего факт│_________________________________________________│

│ │внесения соответствующих│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в единый│Дата выдачи _____________________________________│

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц/│Бланк: серия _________________ N ________________│

│ │государственный реестр│ │

│ │индивидуальных │Адрес ___________________________________________│

│ │предпринимателей │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤

│8. │Идентификационный номер│ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата на│___________________________│_____________________│

│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ)│ (орган, выдавший │

│ │ │ │ документ) │

│ │ │ │ │

│ │ │Дата выдачи _______________│Дата выдачи _________│

│ │ │Бланк: серия ______________│Бланк: серия ________│

│ │ │N _________________________│N ___________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес______________________│Адрес _______________│

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤

│10. │Сведения о│_________________________________________________│

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на основании│ │

│ │которого произошло│Реквизиты документа _____________________________│

│ │изменение адреса места│ │

│ │осуществления деятельности │ │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤

│11. │Адрес(а) мест│ │_____________________│

│ │осуществления │ │ (адрес места │

│ │лицензируемого вида│ │ осуществления │

│ │деятельности │ │ лицензируемого вида │

│ │Выполняемые работы,│ │ деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ │ │

│ │составляющие деятельность│ │____________________ │

│ │по обороту наркотических│ │(Указать работы и│

│ │средств, психотропных│ │услуги согласно│

│ │веществ и их прекурсоров,│ │приложению к│

│ │культивированию │ │Положению о│

│ │наркосодержащих растений │ │лицензировании │

│ │ │ │деятельности по│

│ │ │ │обороту │

│ │ │ │наркотических │

│ │ │ │средств, │

│ │ │ │психотропных веществ│

│ │ │ │и их прекурсоров,│

│ │ │ │культивированию │

│ │ │ │наркосодержащих │

│ │ │ │растений, │

│ │ │ │утвержденному │

│ │ │ │постановлением │

│ │ │ │Правительства │

│ │ │ │Российской Федерации│

│ │ │ │от 22.12.2011 N│

│ │ │ │1085) │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в случае,│ │

│ │если имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить заказным│

│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│

│ │ │2012 года) │

└────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды

деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая форма│ │

│ │и полное наименование│ │

│ │юридического лица/фамилия, имя│ │

│ │и (в случае, если имеется)│ │

│ │отчество, данные документа,│ │

│ │удостоверяющего личность│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае,│ │

│ │если имеется) │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае,│ │

│ │если имеется) │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица/адрес места│ │

│ │жительства индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о│ │

│ │создании юридического лица/│ │

│ │государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о│ │

│ │государственной регистрации│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│6. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│7. │Номер телефона, (в случае,│ │

│ │если имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа│

│ │ │(с 1 июля 2012 года) │

├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

│ │ │

├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│9.1.│Сведения о новых адресах мест│ __________________________________ │

│ │осуществления лицензируемого│ (адрес места осуществления │

│ │вида деятельности. │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ │

│ │Сведения о новых работах│ __________________________________ │

│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│

│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│

│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│

│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│

│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│

│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│

│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│

│ │(при выполнении работ│утвержденному постановлением│

│ │(оказании услуг),│Правительства Российской Федерации│

│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│от 22.12.2011 N 1085) │

│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │

│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │

│ │Положению о лицензировании│ │

│ │деятельности по обороту│ │

│ │наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений,│ │

│ │утвержденному постановлением│ │

│ │Правительства Российской│ │

│ │Федерации от 22.12.2011 N│ │

│ │1085- с указанием конкретных│ │

│ │наркотических средств и│ │

│ │психотропных веществ,│ │

│ │внесенных в списки I - III│ │

│ │перечня, и прекурсоров,│ │

│ │внесенных в список I и таблицу│ │

│ │I списка IV перечня) │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9.2 │Сведения о документах,│Реквизиты документов: ____________ │

│ │подтверждающих наличие у│ │

│ │лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на ином│ │

│ │законном основании│ │

│ │соответствующих установленным│ │

│ │требованиям и необходимых для│ │

│ │осуществления деятельности по│ │

│ │обороту наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений│ │

│ │помещений и земельных│ │

│ │участков, права на которые│ │

│ │зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственном реестре прав│ │

│ │на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9.3 │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│

│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│

│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│

│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│

│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│

│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│

│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│

│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│

│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│

│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│

│ │ │растений, установленным требованиям│

│ │ │к оснащению этих объектов и│

│ │ │помещений инженерно-техническими│

│ │ │средствами охраны │

│ │ │__________________________________ │

│ │ │(Указать N и дату выдачи│

│ │ │заключения, наименование│

│ │ │территориального органа Федеральной│

│ │ │службы по контролю за оборотом│

│ │ │наркотиков Российской Федерации,│

│ │ │выдавшего заключение) │

│ │ │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9.4 │Сведения о сертификате│Реквизиты сертификата: │

│ │специалиста, подтверждающем│__________________________________ │

│ │соответствующую │ │

│ │профессиональную подготовку│ │

│ │руководителя подразделения│ │

│ │юридического лица,│ │

│ │расположенного по новому│ │

│ │адресу, при осуществлении│ │

│ │оборота наркотических средств│ │

│ │и психотропных веществ,│ │

│ │внесенных в списки I - III│ │

│ │перечня, прекурсоров,│ │

│ │внесенных в список I перечня,│ │

│ │и культивирования│ │

│ │наркосодержащих растений │ │

├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│10. │ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

│ │ │

├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│10.1│Сведения о новых работах│__________________________________ │

│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│

│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│

│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│

│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│

│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│

│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│

│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│

│ │ │утвержденному постановлением│

│ │Адрес(а) места осуществления│Правительства Российской Федерации│

│ │лицензируемого вида│от 22.12.2011 N 1085) │

│ │деятельности, на котором│ │

│ │лицензиат намерен выполнять│ __________________________________ │

│ │новые работы (услуги) │ (адрес места осуществления │

│ │(при выполнении работ│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │(оказании услуг),│ │

│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│ │

│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │

│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │

│ │Положению о лицензировании│ │

│ │деятельности по обороту│ │

│ │наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений,│ │

│ │утвержденному постановлением│ │

│ │Правительства Российской│ │

│ │Федерации от 22.12.2011 N 1085│ │

│ │- с указанием конкретных│ │

│ │наркотических средств и│ │

│ │психотропных веществ,│ │

│ │внесенных в списки I - III│ │

│ │перечня, и прекурсоров,│ │

│ │внесенных в список I и таблицу│ │

│ │I списка IV перечня) │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │

│ │подтверждающих наличие у│__________________________________ │

│ │лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на ином│ │

│ │законном основании│ │

│ │соответствующих установленным│ │

│ │требованиям и необходимых для│ │

│ │осуществления деятельности по│ │

│ │обороту наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений│ │

│ │помещений и земельных│ │

│ │участков, права на которые│ │

│ │зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственном реестре прав│ │

│ │на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним (указать при│ │

│ │намерении выполнять работу│ │

│ │(оказывать услугу по│ │

│ │культивированию │ │

│ │наркосодержащих растений),│ │

│ │ранее не указанную в лицензии) │ │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│

│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│

│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│

│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│

│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│

│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│

│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│

│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│

│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│

│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│

│ │(указать при намерении│растений, установленным требованиям│

│ │выполнять работу (оказывать│к оснащению этих объектов и│

│ │услугу по культивированию│помещений инженерно-техническими│

│ │наркосодержащих растений),│средствами охраны │

│ │ранее не указанную в лицензии) │__________________________________ │

│ │ │(Указать N и дату выдачи│

│ │ │заключения, наименование│

│ │ │территориального органа Федеральной│

│ │ │службы по контролю за оборотом│

│ │ │наркотиков Российской Федерации,│

│ │ │выдавшего заключение) │

├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

│ │ │

├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│11.1│Адрес(а) мест осуществления│ __________________________________ │

│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления │

│ │деятельности, на которых│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │лицензиат прекращает│ │

│ │деятельность │ __________________________________ │

│ │ │(Указать работы и услуги согласно│

│ │Выполняемые работы,│приложению к Положению о│

│ │оказываемые услуги,│лицензировании деятельности по│

│ │составляющие деятельность по│обороту наркотических средств,│

│ │обороту наркотических средств,│психотропных веществ и их│

│ │психотропных веществ и их│прекурсоров, культивированию│

│ │прекурсоров, культивированию│наркосодержащих растений,│

│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│

│ │ │Правительства Российской Федерации│

│ │ │от 22.12.2011 N 1085) │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│11.2│Дата фактического прекращения│ │

│ │деятельности по одному адресу│ │

│ │или нескольким адресам мест│ │

│ │осуществления деятельности,│ │

│ │указанным в лицензии │ │

├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

│ │ │

├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│12.1│Выполняемые работы,│___________________________________ │

│ │оказываемые услуги, которые│(Указать работы и услуги согласно│

│ │лицензиат прекращает исполнять│приложению к Положению о│

│ │при осуществлении деятельности│лицензировании деятельности по│

│ │по обороту наркотических│обороту наркотических средств,│

│ │средств, психотропных веществ│психотропных веществ и их│

│ │и их прекурсоров,│прекурсоров, культивированию│

│ │культивированию │наркосодержащих растений,│

│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│

│ │ │Правительства Российской Федерации│

│ │Адрес(а) мест осуществления│от 22.12.2011 N 1085) │

│ │лицензируемого вида│___________________________________ │

│ │деятельности │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│12.2│Дата фактического прекращения│ │

│ │лицензиатом выполнения│ │

│ │указанных в лицензии работ,│ │

│ │услуг │ │

├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│13. │ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды│

│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не│

│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

├────┼───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤

│13.1│Выполняемые работы,│(Сведения о│(Новые сведения о│

│ │оказываемые услуги,│лицензиате) │лицензиате) │

│ │составляющие деятельность по│_______________│____________________│

│ │обороту наркотических средств,│ │____________________│

│ │психотропных веществ и их│ │(Указать работы и│

│ │прекурсоров, культивированию│ │услуги согласно│

│ │наркосодержащих растений │ │приложению к│

│ │ │ │Положению о│

│ │Адрес(а) мест осуществления│ │лицензировании │

│ │лицензируемого вида│ │деятельности по│

│ │деятельности │ │обороту │

│ │ │ │наркотических │

│ │ │ │средств, │

│ │ │ │психотропных │

│ │ │ │веществ и их│

│ │ │ │прекурсоров, │

│ │ │ │культивированию │

│ │ │ │наркосодержащих │

│ │ │ │растений, │

│ │ │ │утвержденному │

│ │ │ │постановлением │

│ │ │ │Правительства │

│ │ │ │Российской │

│ │ │ │Федерации от│

│ │ │ │22.12.2011 N 1085) │

│ │ │ │___________________ │

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ │

└────┴───────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г. __________________________

(Подпись)

М.П.