Приложение № 2
к подпункту 1 пункта 7
Порядка, утвержденного приказом ФСО России
от 25 июля 2012 г. № 376
(в ред. Приказа ФСО России
от 23.06.2017 № 352)
Рекомендуемый образец

(наименование должности руководителя (начальника)

подразделения органов государственной охраны)*
			
(воинское звание)		(фамилия, инициалы)	
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства или временного пребывания  

документ, удостоверяющий личность  

серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
серии и номера миграционной карты и документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации (с указанием наименования документа)**

ИНН  
(указывается при наличии)
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи со смертью (гибелью)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего)
прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия) переводом на банковский счет:

(указываются сведения о лице, имеющем право на получение единовременного пособия в соответствии

с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
лица, наименование банка, его платежные реквизиты и номер счета получателя)
а также несовершеннолетним детям умершего (погибшего) лица *** – переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(на каждого несовершеннолетнего ребенка указываются его фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, адрес места жительства или временного пребывания, наименование банка,

его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)
К заявлению прилагаю следующие документы:  
(указываются реквизиты документов,

определенных подпунктом 1 пункта 7 Порядка предоставления в органах государственной охраны выплат,

установленных частями 8 и 12  статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ “О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”)
“		”				г.		
	(дата)		(подпись заявителя)