Приложение 2. Анкета соискателя Квалификационного аттестата

АНКЕТА

СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Гражданство _______________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ________________________________

4. Паспортные данные

серия __________________________ номер _______________________

дата выдачи ____________________ кем выдан ___________________

5. Место жительства

область ____________________________ город ___________________

улица ___________________ номер дома, квартиры _______________

рабочий телефон ____________________ факс ____________________

(укажите код города) (укажите код города)

6. Имеете ли вы непогашенную судимость за корыстные

преступления? ┌─┐ ┌─┐

└─┘ Да └─┘ Нет

7. Имеете ли вы высшее образование? ┌─┐ ┌─┐

└─┘ Да └─┘ Нет

наименование учебного заведения ______________________________

специальность _____________________ год окончания ____________

8. Место работы в настоящее время

наименование организации _____________________________________

наименование должности _______________________________________

должностная категория: ┌─┐ ┌─┐

└─┘ специалист └─┘ руководитель

среднего звена

┌─┐ ┌─┐

└─┘ контролер └─┘ руководитель

высшего звена

9. Общий стаж работы в финансовых институтах _________________

Укажите данные о финансовых институтах, в которых вы работали

в течение последних 5 лет:

_____________________________________ ____________________________

(наименование организации) (должность)

_____________________________________ ____________________________

(наименование организации) (должность)

_____________________________________ ____________________________

(наименование организации) (должность)

10. Являлись ли вы должностным лицом или специалистом

организаций, которые лишались лицензии на право осуществления

профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг в период вашей

работы? ┌─┐ ┌─┐

└─┘ Да └─┘ Нет

Дата заполнения ________________ Личная подпись

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Не пишите ниже этой линии

┌─┐

└─┘ Квалификационный аттестат I категории на право совершения

операций с ценными бумагами Дата выдачи ______________

Базовый экзамен Дата ______________

Специализированный экзамен Дата ______________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ 1.0 └─┘ 1.1 └─┘ 2.0 └─┘ 2.1 └─┘ 3.0 └─┘ 3.1