Главная
Документы
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 N 335 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего...

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска)

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

II. Дата рождения (дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Паспорт Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Временное Номер │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┘ удостоверение личности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Иной Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┘ документ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<2> IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное

проживание на территории Российской Федерации

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата выдачи/ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Вид на Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ продления │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │

└─┘ жительство └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ Разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ на временное Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │

└─┘ проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ │││││││││││││ ┌─┐

└─┘ │││││││││││││ └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

V. Сведения о месте регистрации Индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│<3> VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

+7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

Приложение N 1. Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) Реквизиты документов, прилагаемых для назначения