Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

<*> Страхователь __________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________ / _______________________________

Код подчиненности _________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

<**> Заявитель ____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Извещение

о представлении недостающих документов или сведений

от __________ N _________

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов

6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах

застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с

несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а

также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого

отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь

период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской

Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.

N 294, необходимо представить в ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения

следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты

заявителю(ям)

__________________________________________________________________________:

(вид выплаты)

<***> 1) _________________________________________________________________,

2) ___________________________________________________________________,

3) ___________________________________________________________________,

4) ___________________________________________________________________,

5) ___________________________________________________________________.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<****> Извещение о представлении недостающих документов или сведений

получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

(обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица

(его уполномоченного представителя))

________________ __________________________

(дата) (подпись)