Приложение N 2. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Допускается применение

печатающих устройств.

Записи не должны заходить за пределы границ

ячеек, предусмотренных для внесения

соответствующих записей.

┌─┐ Опись заявлений и документов, необходимых ┌─┐

└─┘ для назначения и выплаты застрахованным лицам └─┘

соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Настоящим ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверяется, что │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование страхователя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

представил в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным

лицам соответствующих видов пособий:

┌────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┬────────┐

│ N │ Фамилия, имя, отчество заявителя │<*> Вид│ Краткое │ Кол-во │

│п/п │ │выплаты│наименование │страниц │

│ │ │ │ документов │ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 1 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 2 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 3 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 4 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 5 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 6 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 7 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

└────┴────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода:

"1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2"

- пособие по беременности и родам; "3" - единовременное

пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности; "4" -

единовременное пособие при рождении ребенка; "5" -

ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие

по временной нетрудоспособности в связи с несчастным

┌─┐ случаем на производстве или профессиональным ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐

└─┘ заболеванием. └─┘ │││││││││││││││ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘

┌────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┬────────┐

│ N │ Фамилия, имя, отчество заявителя │<*> Вид│ Краткое │ Кол-во │

│п/п │ │выплаты│наименование │страниц │

│ │ │ │ документов │ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 8 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 9 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 10 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 11 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 12 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 13 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 14 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤

│ 15 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │

│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │

│ │ │ │_____________│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─┴─┘ │

└────┴────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┴────────┘

Документы представил:

┌─────────────────────┐

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │

уполномоченного представителя): │ │

__________________________________________________________________________ │ │

__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │

│ подпись │

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │

страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_______________________________________________________ _____________ _____

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа подпись дата

Фонда социального страхования Российской Федерации)

--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода:

"1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2"

- пособие по беременности и родам; "3" - единовременное

пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности; "4" -

единовременное пособие при рождении ребенка; "5" -

ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие

по временной нетрудоспособности в связи с несчастным

┌─┐ │││││││││││││││ случаем на производстве или профессиональным ┌─┐

└─┘ │││││││││││││││ заболеванием. └─┘