Сведения о работодателе

└─┘ Сведения о работодателе (заполняется страхователем): └─┘

Работодатель ┌─┐ по отношению к умершему ┌─┐ по отношению к одному из родителей

является страхователем: │ │ на день его смерти │ │ (иному законному представителю)

└─┘ └─┘ или иному члену семьи умершего

несовершеннолетнего на день смерти

этого несовершеннолетнего

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Населенный пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дом │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Контактный номер телефона (с ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

указанием кода) страхователя +7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │

(уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────┐

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя │ │

│ │

───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │

───────────────────────────────────────────────────────────────── │_____________ М.П. │

───────────────────────────────────────────────────────────────── │ подпись │

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации │ │

(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - │ │

физического лица (его уполномоченного представителя) └────────────────────┘

┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ │││││││││││││││ └─┘ └─┘