Контрольный талон к справке о прохождении курса ЛФК обучающимся специальной медицинской группы "Б"

Контрольный талон к справке о прохождении курса ЛФК

обучающимся специальной медицинской группы "Б"

N ____

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Общеобразовательное учреждение _________________________________________

4. Ф.И.О. лица, выдавшего справку _________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ 20__ г.