Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Карточка личного приема гражданина

Дата приема "__" ______________ 20__ г. в __ час. __ мин.

Ф.И.О.

гражданина ________________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Адрес (электронный адрес), по которому необходимо дать ответ

Количество обращений ___________________

Повторность: Да/Нет

Содержание просьбы

Кто проводил прием ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Принято письменное обращение.

Направлено в ______________________________________ "__" __________ 20__ г.

Регистрационный N _________________________________________________________

Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано,

даны необходимые разъяснения, дан ответ заявителю по письменному обращению

и др.)