Ответ

┌────┬───────────────────────────────────┬────────┬──────────┬────────────┐

│ N │ Наименование поля │ Тип │Обяза- │Ограничения │

│п/п │ │ данных │тельность │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│1. │Наименование учреждения медико- │Строка │Да │Нет │

│ │социальной экспертизы (получателя │ │ │ │

│ │сведений, содержащихся в │ │ │ │

│ │направлении на медико-социальную │ │ │ │

│ │экспертизу, выданном органом │ │ │ │

│ │социальной защиты населения) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│2. │Адрес учреждения медико-социальной │Строка │Да │Нет │

│ │экспертизы (получателя сведений, │ │ │ │

│ │содержащихся в направлении на │ │ │ │

│ │медико-социальную экспертизу, │ │ │ │

│ │выданном органом социальной защиты │ │ │ │

│ │населения) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│3. │Дата выдачи направления на медико- │Строка │Да │Нет │

│ │социальную экспертизу, выданном │ │ │ │

│ │органом социальной защиты │ │ │ │

│ │населения │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│4. │Фамилия, имя, отчество (последнее │Строка │Да │Нет │

│ │при наличии) гражданина, │ │ │ │

│ │направленного на медико-социальную │ │ │ │

│ │экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│5. │Дата рождения │Строка │Да │Нет │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│6. │Пол │Строка │Да │Нет │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│7. │Адрес места жительства (при │Строка │Да │Нет │

│ │отсутствии места жительства - │ │ │ │

│ │адрес места пребывания, │ │ │ │

│ │фактического проживания на │ │ │ │

│ │территории Российской Федерации, │ │ │ │

│ │места нахождения пенсионного дела │ │ │ │

│ │гражданина, выехавшего за пределы │ │ │ │

│ │Российской Федерации) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│8. │Документы, удостоверяющие личность │Строка │Да │Нет │

│ │гражданина, направленного на │ │ │ │

│ │медико-социальную экспертизу, его │ │ │ │

│ │место жительства или место │ │ │ │

│ │пребывания на территории │ │ │ │

│ │Российской Федерации (наименование │ │ │ │

│ │документа, серия, номер, кем и │ │ │ │

│ │когда выдан) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│9. │Фамилия, имя, отчество (последнее │Строка │Нет │Нет │

│ │при наличии) законного │ │ │ │

│ │представителя гражданина, │ │ │ │

│ │направляемого на медико-социальную │ │ │ │

│ │экспертизу (указываются при │ │ │ │

│ │наличии законного представителя) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│10. │Документы, удостоверяющие личность │Строка │Нет │Нет │

│ │законного представителя │ │ │ │

│ │гражданина, направленного на │ │ │ │

│ │медико-социальную экспертизу │ │ │ │

│ │(наименование документа, серия, │ │ │ │

│ │номер, кем и когда выдан) │ │ │ │

│ │(указываются при наличии законного │ │ │ │

│ │представителя) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│11. │Социальная категория гражданина, │Строка │Нет │Нет │

│ │направленного на медико-социальную │ │ │ │

│ │экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│12. │Особая социальная категория │Строка │Нет │Нет │

│ │гражданина, направленного на │ │ │ │

│ │медико-социальную экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│13. │Документы, подтверждающие │Строка │Нет │Нет │

│ │отношение к социальной (особой │ │ │ │

│ │социальной) категории │ │ │ │

│ │(наименование документа, серия, │ │ │ │

│ │номер, кем и когда выдан) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│14. │Наименование и адрес места работы │Строка │Нет │Нет │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│15. │Кем работает на момент направления │Строка │Да │Нет │

│ │на медико-социальную экспертизу, │ │ │ │

│ │если не работает, вносится запись │ │ │ │

│ │"не работает" │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│16. │Наименование и адрес │Строка │Нет │Нет │

│ │образовательного учреждения │ │ │ │

│ │(образовательного учреждения │ │ │ │

│ │профессионального образования) с │ │ │ │

│ │указанием группы (класса, курса), │ │ │ │

│ │профессии (специальности), для │ │ │ │

│ │получения которой проводится │ │ │ │

│ │обучение │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│17. │Семейное положение │Строка │Да │Нет │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│18. │Характеристика семьи (полная; │Строка │Нет │Нет │

│ │полная многодетная; неполная; │ │ │ │

│ │неполная многодетная) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│19. │Роль в семье (кормилец - │Строка │Нет │Нет │

│ │указывается число иждивенцев; │ │ │ │

│ │иждивенец; член семьи) │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│20. │Количество членов семьи, в том │Строка │Нет │Нет │

│ │числе детей; из числа членов семьи │ │ │ │

│ │- количество инвалидов, в том │ │ │ │

│ │числе детей-инвалидов │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│21. │Вид жилья │Строка │Да │Нет │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│22. │Наличие в жилье основных видов │Строка │Да │Нет │

│ │удобств │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│23. │Признаки ограничения │Строка │Да │Нет │

│ │жизнедеятельности, вызывающие │ │ │ │

│ │нуждаемость в мерах социальной │ │ │ │

│ │защиты │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│24. │Перечень предъявленных в орган │Строка │Да │Нет │

│ │социальной защиты населения │ │ │ │

│ │медицинских документов, │ │ │ │

│ │подтверждающих нарушения функций │ │ │ │

│ │организма вследствие заболеваний, │ │ │ │

│ │последствий травм и дефектов │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│25. │Цель направления на медико- │Строка │Да │Нет │

│ │социальную экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│26. │Фамилия, имя, отчество (последнее │Строка │Да │Нет │

│ │при наличии) руководителя органа │ │ │ │

│ │социальной защиты населения, │ │ │ │

│ │подписавшего направление на │ │ │ │

│ │медико-социальную экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│27. │Наименование органа социальной │Строка │Да │Нет │

│ │защиты населения, выдавшего │ │ │ │

│ │направление на медико-социальную │ │ │ │

│ │экспертизу │ │ │ │

├────┼───────────────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┤

│28. │Адрес органа социальной защиты │Строка │Да │Нет │

│ │населения, выдавшего направление │ │ │ │

│ │на медико-социальную экспертизу │ │ │ │

└────┴───────────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────────┘