В дополнение к данному документу направлено письмо ФФОМС от 30.03.2011 N 1659/91-и.
<Письмо> ФФОМС от 25.03.2011 N 1659/91-и (с изм. от 30.03.2011) "О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств" (вместе с "Техническими требованиями к бланку временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса...

Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования

линия склейки

┌───────────────

│

\/

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ _______________________________________________________________ │

│ (наименование страховой медицинской организации) │

│ _______________________________________________________________ │

│ (адрес и телефон страховой медицинской организации) │

│ │

│Герб ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА │

│России ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │

│ │

│ "__" __________ 20__ г. 000000000 │

│ │

│По настоящему временному свидетельству ________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество (при │

│ наличии) застрахованного лица, │

│_______________________________________________________________________ │

│ дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, серия │

│ и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, кем выдан) │

│_______________________________________________________________________ │

│Место рождения ________________________________________________________ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") │

│ └─┘ └─┘ │

│имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным │

│законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" │

│до "__" ______________ 20__ г. │

│ │

│Подпись застрахованного лица _____________ │

│ │

│Представитель страховой │

│медицинской организации ________________________________ __________ │

│ (фамилия, имя, отчество (подпись) │

│ (при наличии)) │

│ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

линия склейки

┌───────────────

│

\/

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ _______________________________________________________________ │

│ (наименование страховой медицинской организации) │

│ _______________________________________________________________ │

│ (адрес и телефон страховой медицинской организации) │

│ │

│Герб ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА │

│России ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │

│ │

│ "__" __________ 20__ г. 000000000 │

│ │

│По настоящему временному свидетельству ________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество (при │

│ наличии) застрахованного лица, │

│_______________________________________________________________________ │

│ дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, серия │

│ и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, кем выдан) │

│_______________________________________________________________________ │

│Место рождения ________________________________________________________ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") │

│ └─┘ └─┘ │

│имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным │

│законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" │

│до "__" ______________ 20__ г. │

│ │

│Подпись застрахованного лица _____________ │

│ │

│Представитель страховой │

│медицинской организации ________________________________ __________ │

│ (фамилия, имя, отчество (подпись) │

│ (при наличии)) │

│ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Письмо-запрос