Приложение N 2. Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

В адрес страховой организации

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ________ дата рождения _____________

адрес места жительства или места пребывания ____

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____

серия _____ N ________ выдан ___________________

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ,

подтверждающий право на пребывание (проживание)

в Российской Федерации _________________________

________________________________________________

(заполняется иностранным гражданином или лицом

без гражданства)

ИНН ____________________________________________

(указывается при наличии)

телефон ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица _____________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем

в соответствии

___________________________________________________________________________

с абзацами вторым - седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты

страховой суммы,

__________________________________________________________________________,

предусмотренный договором обязательного государственного страхования) <*>

а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица <**> -

переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

адрес места жительства

___________________________________________________________________________

или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

застрахованного лица, наименование

___________________________________________________________________________

банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного

номинального счета получателя)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным

страховым случаем _________________________________________________________

(получал(а), не получал(а)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

(указываются реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ____________ ____ г. _________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

___________________ ___________________ ______________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ ____ г.

(дата) М.П.