Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что __________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной

службы (военных сборов).

Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________

(указываются обстоятельства гибели (смерти)

в период

___________________________________________________________________________

прохождения военной службы, военных сборов)

___________________________________________________________________________

В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________________________

(фамилия, инициалы

застрахованного лица)

значатся:

супруг(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели: ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

основание возникновения права на получение страховой суммы)

проживающие ______________________________________________________________.

(полный почтовый адрес)

Исключен из списков личного состава с "__" _______________ ____ г. приказом

от "__" _____________ ____ г. N _______.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации".