Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что __________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) военную службу по _____________________________________

(контракту, призыву)

(военные сборы) в органах государственной охраны.

"__" __________ ____ г. с застрахованным лицом произошел следующий

страховой случай (нужное подчеркнуть):

установлена инвалидность __________ группы в период прохождения военной

(прописью)

службы (военных сборов);

получено _________________ увечье (ранение, травма, контузия) в период

(тяжелое, легкое)

прохождения военной службы (военных сборов);

уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с

признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или

ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

(военных сборов). Исключен из списков личного состава с "__" ___________

____ г. приказом от "__" ____________ ____ г. N _____.

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства наступления страхового случая)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации".