Приложение N 3. Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение N 3

к приказу ФСО России

от 20 августа 2012 г. N 416

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСО России от 16.08.2017 N 454)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В адрес страховой организации

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство __________ дата рождения _________

адрес места жительства или места пребывания

______________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) __

серия ____ N ______ выдан ____________________

(кем и когда выдан)

ИНН __________________________________________

(указывается при наличии)

телефон ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о выплате страховой суммы

В связи с _____________________________________________________________

(указывается страховой случай)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

___________________________________________________________________________

(указывается способ (один из способов) выплаты страховой суммы,

__________________________________________________________________________.

предусмотренный договором обязательного государственного страхования <*>)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным

страховым случаем ________________________________________________________.

(получал(а), не получал(а)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

(указываются реквизиты

__________________________________________________________________________.

документов, определенных постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" _______ ____ г. _____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

_____________________ ___________________ _________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _______ ____ г.

(дата)

М.П.

--------------------------------

<*> В случае выбора способа выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя дополнительно указываются наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя.

Приложение N 2. Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая