Приложение. Акт проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов несовершеннолетнего подопечного, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей (Форма)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт

проверки условий жизни несовершеннолетнего

подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов

несовершеннолетнего подопечного, обеспечения сохранности

его имущества, а также выполнения опекуном требований

к осуществлению своих прав и исполнению

своих обязанностей

Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный) _______________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________

отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________

Причины отсутствия родительского попечения ________________________________

Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор

в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

___________________________________________________________________________

Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

<*> Родственные отношения с подопечным ___________________________ семейное

положение __________________________

<*> Место работы, специальность ___________________________________________

Адрес места фактического проживания ________ телефон (при наличии) ________

___________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации подопечного __________________________________

Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации _______

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку _________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Дата проведения предыдущей проверки _______________________________________

Период проведения следующей проверки ______________________________________

Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей

проверки, информация об их исполнении _____________________________________