О продлении сроков действия разрешений на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия в 2022 - 2023 г. см. Постановление Правительства РФ от 12.03.2022 N 353.
Приказ Минкультуры России от 30.07.2012 N 811 (ред. от 03.10.2016) "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия...

Приложение N 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче задания и разрешения

на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

(памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации

федерального значения (за исключением

отдельных объектов культурного

наследия, перечень которых

устанавливается Правительством

Российской Федерации) органами

государственной власти субъектов

Российской Федерации, осуществляющими

полномочия в области сохранения,

использования, популяризации

и государственной охраны объектов

культурного наследия

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минкультуры России от 03.10.2016 N 2237)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Руководителю структурного

подразделения <1>

Органа охраны,

адрес

от "__" __________ 20__ г.

N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

Российской Федерации федерального значения <2>

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <3>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <4>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,

предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного

наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного

наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности

(законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон:

(включая код города)

Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта

культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное

отметить - "V"):

00000001.wmz

выдать лично на руки <5>

00000002.wmz

направить по почте

00000003.wmz

направить на электронный адрес

Приложение:

00000004.wmz

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на __ л.

___________________ _____________ _______________________________

(Должность) (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Для физического лица.

<4> Включая код города.

<5> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<6> При наличии печати.

Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения. Научно-исследовательские и изыскательные работы на объекте культурного наследия (Форма)