Лицевая сторона лицензии

Изображение Государственного герба Российской Федерации

___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ______ от "__" __________ ____ г.

На осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности, вид продукции

в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального

закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящая лицензия выдана _________________________________________________

(указывается полное и (или) сокращенное

___________________________________________________________________________

наименования и организационно-правовая форма организации)

___________________________________________________________________________

(место нахождения организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты организации)

___________________________________________________________________________

(производственная мощность в случае выдачи лицензии на производство

этилового спирта или алкогольной продукции с использованием

этилового спирта)

___________________________________________________________________________

Срок действия лицензии с "__" ________ ____ г. до "__" ________ ____ г.

"__" ________ ____ г. <*>

Место для печати Подпись __________ _________________________

(ф.и.о.)