3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий физическим лицам, имеющим медицинские показания на обеспечение этими изделиями

3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических

изделий физическим лицам, имеющим медицинские показания

на обеспечение этими изделиями

Категория лиц _________________________________________________________

(инвалиды, лица, не имеющие группы инвалидности)

─────────┬───────┬───────────────┬───────────────────────────┬─────────────

Фамилия,│ Код │ Наименование, │ Протезно-ортопедические │ Размер

имя, │строки │ номер и дата │ изделия │ убытков,

отчество│ │ документа - ├──────┬─────┬───────┬──────┤ подлежащих

│ │ основания для │наиме-│себе-│рознич-│отпус-│ возмещению

│ │ обеспечения │нова- │стои-│ная │кная │ (гр. 7 -

│ │ протезно- │ние │мость│цена │цена │ гр. 5)

│ │ортопедическими│ │ │ │ │

│ │ изделиями │ │ │ │ │

─────────┼───────┼───────────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼─────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8

─────────┼───────┼───────────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────────┐

1. │ 010 │ │ │ │ │ │ │

─────────┼───────┼───────────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────────┤

2. │ 020 │ │ │ │ │ │ │

─────────┴───────┴───────────────┴──────┼─────┼───────┼──────┼────────────┤

ИТОГО │ │ │ │ │

└─────┴───────┴──────┴────────────┘

Руководитель _____________ _______________________

(подпись) МП (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________ ________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" _____________ 20__ г.