Приложение 5. Акт (Образец)

АКТ

________________________ ___________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

Мною ______________________________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего

нарушение служебной дисциплины)

в присутствии _____________________________________________________________

(должности, специальные звания, Ф.И.О. сотрудников)

составлен настоящий акт о том, что ________________________________________

(дата, время, место)

сотрудник _________________________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

отсутствовал на службе в течение __________________________________________

(указать период времени от 4 часов и более)

Свое отсутствие в устной форме объяснил ___________________________________

(в произвольной форме изложить

объяснения)

Свой отказ от письменных объяснений _______________________________________

(Ф.И.О)

мотивировал _______________________________________________________________

(в произвольной форме изложить мотивировку в случае отказа

от объяснений)

Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной

ответственности, __________________________________________________________

(указать, прилагается или не прилагается)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

_______________________________ _______________ ________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

(дата)

_______________________________ _______________ ________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

(дата)

_______________________________ _______________ ________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

(дата)