Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемая форма заявления)

В ________________________________

(орган безопасности, назначающий

__________________________________

выплату ежемесячной денежной

__________________________________

компенсации)

от _______________________________

(фамилия,

_________________________________,

имя, отчество)

проживающего по адресу:

__________________________________

(с указанием района)

__________________________________

телефон N ________________________

Пенсионное дело N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной

компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной

травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

- по месту получения пенсии

- на указанный счет N _____________________________________________________

(номер банковского счета, наименование и

___________________________________________________________________________

реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною

документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

__ _____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ _____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________

Примечание ________________________________________________________________

Подпись должностного лица ______________

__ _____________ 20__ г.