Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные

в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень

выраженности нарушенных функций организма и определение

на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

48. Жалобы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

49. Анамнез:

___________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной

экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы

перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы

и отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг,

используемых технических средств реабилитации, а также приводится оценка

освидетельствуемым их эффективности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

50. Антропометрические данные:

┌───────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┐

│50.1. рост: _______│50.2. вес: ____________│50.3. индекс массы тела: ____│

├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┤

│50.4. объем грудной│50.5. объем талии: ____│50.6. телосложение: _________│

│клетки: ___________│ │ │

├───────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────────┤

│50.7. физическое │50.8. общее │

│развитие: _________│состояние: __________________________________ │

│___________________│ │

└───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

51. Данные обследования, полученные специалистами при проведении

медико-социальной экспертизы:

51.1. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51.2. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51.3. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51.4. Специалист по реабилитации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51.5. Специалист по социальной работе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51.6. Психолог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌────────────────────┬──────────────────────┐

52. Программа дополнительного │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

обследования: │52.1. │ │ требуется │52.2. │ │ не требуется│

│ └─┘ │ └─┘ │

└────────────────────┴──────────────────────┘

52.3. дальнейшее ведение протокола:

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│52.3.1. │ │ прекращается (если│52.3.2. │ │ переносится (если│

│ └─┘ │ └─┘ │

│программа дополнительного│программа дополнительного│

│обследования составлена лицу,│обследования составлена лицу,│

│проходящему осмотр по его│проходящему освидетельствование в│

│самостоятельному обращению в бюро,│бюро (главном бюро, Федеральном│

│при проведении освидетельствования│бюро), указывается дата явки для│

│указанного лица после выполнения им│продолжения освидетельствования и│

│программы дополнительного│ведения протокола) │

│обследования заводится новый│______________________________ │

│протокол) │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

52.4. виды дополнительных обследований:

┌──────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│52.4.1. │ │ │52.4.2. │ │ │52.4.3. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│дополнительное │дополнительное │дополнительное │

│обследование в │обследование в │обследование условий и │

│медицинской │реабилитационной │характера профессиональной│

│организации │организации │деятельности │

├──────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│52.4.4. │ │ дополнительное обследование социально-бытового положения │

│ └─┘ │

│освидетельствуемого лица │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

53. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной

экспертизы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54. Клинико-функциональный диагноз:

54.1. диагноз:

54.2. основное заболевание:

54.3. код по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54.4. осложнения основного заболевания:

54.5. коды по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54.6. сопутствующее заболевание:

54.7. код по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54.8. осложнения сопутствующего заболевания:

54.9. коды по МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________