Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

6. Дата рождения: день ______ месяц _______ год ____

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день __________

месяц _________ год ____

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев)): _________

┌───────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

9. Пол: │9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │

│ └─┘ │ └─┘ │

└───────────────────────┴────────────────────────┘

10. Гражданство:

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Российской Федерации │иностранного государства, │гражданства, находящееся│

│ │находящийся на территории │территории Российской │

│ │Российской Федерации │Федерации │

└─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘

11. Отношение к воинской обязанности <2>:

┌─────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│11.1. │ │ военнообязанный│ 11.2. │ │ лицо призывного│

│ └─┘ │ └─┘ │

│ │ возраста │

└─────────────────────────┴──────────────────────────┘

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство _________________

12.2. индекс: ___________ 12.3. субъект Российской Федерации: _____________

┌─┐

12.4. район: ______ 12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение

└─┘

┌─┐

12.5.2. │ │ сельское поселение): __________________________________________

└─┘

12.6. улица: ________________________ 12.7. дом/корпус/строение: __/__/____

12.8. квартира: ______________

┌─┐

13. Лицо без определенного места жительства │ │

└─┘

14. Наименование и место расположения территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное

обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации: _____________________________________________________

14.1. государство ________________

14.2. индекс: ________ 14.3. субъект Российской Федерации: ________________

14.4. район: ______________ 14.5. населенный пункт: _______________________

14.6. улица: ________________ 14.7. дом/корпус/строение: __/__/____

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется)

15.1. государство ____________

15.2. индекс: __________________ 15.3. субъект Российской Федерации: ______

┌─┐

15.4. район: ______ 15.5. населенный пункт (15.5.1. │ │ городское поселение

└─┘

┌─┐

15.5.2. │ │ сельское поселение): __________________________________________

└─┘

15.6. улица: ___ 15.7. дом/корпус/строение: __/__/____ 15.8. квартира: ____

┌─┐

16. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны: _______________ _______________ ________________

17.2. адрес электронной почты: _______________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина

(указать наименование документа):

_____________________ серия _____ N _________ кем выдан ___________________

когда выдан _______________________________________________________________

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

освидетельствуемого гражданина:

___________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать

наименование документа):

___________________ серия ______ N _________ кем выдан ____________________

когда выдан _______________________________________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать

наименование документа):

___________________ серия ______ N _________ кем выдан ____________________

когда выдан __________________

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида <3>:

___________________________________________________________________________

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом

(указать наименование документа):

_______________ серия ________ N ________ кем выдан _______________________

когда выдан _______________________________________________________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида

(указать наименование документа):

________________________ серия _____ N ____________ кем выдан _____________

когда выдан _______________________________________________________________