Приложение. Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (Форма)

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 17 октября 2012 г. N 322н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)

___________________________________________________________________________

Протокол

проведения медико-социальной экспертизы гражданина

в федеральном государственном учреждении

медико-социальной экспертизы <1>

N ________________ от __________

1. Дата подачи заявления: ________________________________________

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы, осмотра лица,

обратившегося в федеральное государственное учреждение медико-социальной

экспертизы самостоятельно (далее - осмотр) (нужное подчеркнуть):

________________

3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное

подчеркнуть):

3.1. назначено: "__:__"; 3.2. прибыл: "__:__"; 3.3. начало процедуры:

"__:__"

4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного

обследования лицу, обратившемуся в федеральное государственное учреждение

медико-социальной экспертизы самостоятельно (нужное подчеркнуть):

_______________