Приложение N 1. Заявление о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента (Рекомендуемый образец)

1

Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента

1.1

Полное наименование

2

3

Сферы, в которых осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10

3.11

3.12

3.13

3.14

3.15

3.16

3.17

3.18

3.19

3.20

4

Формы осуществления политической деятельности на территории Российской Федерации

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

4.10

4.11

4.12

4.13

4.14

4.15

4.16

4.17

4.18

4.19

4.20

5

Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого поступления) денежных средств и иного имущества

5.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

5.1.1

Наименование иностранного государства

5.1.2

Наименование государственного органа иностранного государства

5.1.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

5.2

Международная или иностранная организация

5.2.1

Полное наименование

5.2.2

Наименование иностранного государства

5.2.3

Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества

5.3

Иностранный гражданин

5.3.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.3.2

Гражданство

5.3.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

5.3.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.3.5

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

5.4

Лицо без гражданства

5.4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.4.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

5.4.3

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.4.4

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

5.5

Уполномоченное лицо

5.5.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.5.2

Гражданство (при наличии)

5.5.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

5.5.4

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.5.5

Основание полномочия

5.5.6

Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества

5.5.7

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

5.5.7.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

5.5.7.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

5.5.7.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.5.7.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.6

Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество от иностранных источников

5.6.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.6.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

5.6.3

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.6.4

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество

5.6.4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

5.6.4.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

5.6.4.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.6.4.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.6.4.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.7

Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников

5.7.1

Полное наименование

5.7.3

Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество

5.7.3.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

5.7.3.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

5.7.3.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.7.3.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

5.7.3.5

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Основание полномочия

Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район