Оборотная сторона

(оборотная сторона)

16. Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках

(несовершеннолетние дети либо другие члены семьи, которые вписаны в

документ, удостоверяющий личность заявителя):

┌──────────────────────────┬────────────┬───────────┬─────────────────────┐

│ Фамилия, имя, │ Дата │Гражданство│ Адрес постоянного │

│ отчество (при │ рождения │ │ проживания │

│ наличии) │(дд/мм/гггг)│ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────────────┴────────────┴───────────┴─────────────────────┘

Сведения об имеющейся (имевшейся) визе (при наличии):

серия бланка _______ N _____________ идентификатор визы ___________________

срок действия: с ____________ по ____________ N приглашения _______________

(дд/мм/гггг) (дд/мм/гггг)

К визовой анкете прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я заявляю, что данные, указанные в визовой анкете, являются

достоверными. Мне разъяснено, что указание неправильных данных может

повлечь за собой отказ в выдаче визы (продлении, восстановлении). Я

согласен(на) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных,

указанных в визовой анкете, в целях изготовления, оформления и контроля

визы.

Дата ____________ Подпись заявителя ______________________________

(дд/мм/гггг)

Сведения, указанные в визовой анкете, сверены с предоставленными

документами.

Дата ____________ _________________________________________________________

(дд/мм/гггг) (должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника,

принявшего визовую анкету)

Расписка в получении визы

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина или

представителя принимающей стороны)

дата ____________ получил(а) визу: серия бланка _______ N _________________

(дд/мм/гггг)

Мне разъяснено об ответственности за нарушение режима пребывания в

Российской Федерации.

Дата ____________ _____________________________________

(дд/мм/гггг) (подпись)