ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ

ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ

РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование субъекта Российской Федерации │

│ │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ │

│ ________________________________________ ┌────────────┐ │

│ (фамилия) │ │ │

│ ________________________________________ │ │ │

│ (имя, отчество) │ │ │

│ ________________________________________ │ Фото │ │

│ (должность) │ │ │

│ избирательного участка N _______________ │ │ │

│ ________________________________________ │ │ │

│ (населенный пункт, район) │ │ │

│ ________________________________________ └────────────┘ │

│ │

│ Председатель МП │

│________________________________ ___________ ___________ __________ │

│ (наименование территориальной (подпись) (инициалы, фамилия) │

│ избирательной комиссии) │

│ │

│Действительно до "__" __________ 20__ г. _______________ │

│ (дата выдачи) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘