ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ

НА ВКЛЮЧЕНИЕ СВЕДЕНИЙ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО

РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ

ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,

ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ

ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Направление

на включение сведений в региональный сегмент Федерального

регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими

прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,

приводящими к сокращению продолжительности жизни

граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: М │ │ Ж │ │

└─┘ └─┘

5. Адрес места жительства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II

группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

___________________________________________________________________________

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

___________________________________________________________________________

(наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>

___________________________________________________________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (при наличии):

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

12. Диагноз заболевания (состояние):

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

13. Код заболевания по МКБ <2>: │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3>, _______________

___________________________________________________________________________

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на

получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным

законом "О государственной социальной помощи": да нет

(нужное подчеркнуть)

16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________

___________________________________________________________________________

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.