Приложение 1. Отчет об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Отчет об использовании субвенций,

предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного

медицинского страхования бюджетам территориальных фондов

обязательного медицинского страхования

на 1 ______________ 20__ года

(месяц)

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Наименование ТФОМС ________________________________ по ОКПО │ │

├────────┤

Дата │ │

├────────┤

Периодичность: ежемесячно по ОКАТО │ │

├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└────────┘

────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────

│ Код │ Остаток │Поступило из бюджета│ Направлено из бюджета │ Возвращено │ Остаток

│строки│неиспользованных│ Федерального │ территориального фонда │ субвенций, │неиспользованных

│ │ субвенций на │фонда обязательного │ обязательного медицинского │использованных не по│ субвенций на

│ │ начало │ медицинского │ страхования │целевому назначению,│конец отчетного

│ │ отчетного │ страхования │ │ в бюджет │ периода

│ │ периода │ │ │ Федерального │

│ │ │ │ │фонда обязательного │

│ │ │ │ │ медицинского │

│ │ │ │ │ страхования │

│ │ ├────────┬───────────┼───────────────┬───────────────┼────────┬───────────┤

│ │ │ за │нарастающим│ за отчетный │ нарастающим │ за │нарастающим│

│ │ │отчетный│ итогом с │ период │итогом с начала│отчетный│ итогом с │

│ │ │ период │начала года│ │ года │ период │начала года│

│ │ │ │ ├─────┬─────────┼─────┬─────────┤ │ │

│ │ │ │ │всего│ в том │всего│ в том │ │ │

│ │ │ │ │ │числе за │ │числе за │ │ │

│ │ │ │ │ │ счет │ │ счет │ │ │

│ │ │ │ │ │остатков │ │остатков │ │ │

│ │ │ │ │ │субвенций│ │субвенций│ │ │

│ │ │ │ │ │ прошлых │ │ прошлых │ │ │

│ │ │ │ │ │ лет │ │ лет │ │ │

────────────────┼──────┼────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼─────┼─────────┼────────┼───────────┼─────────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12

────────────────┼──────┼────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼─────┼─────────┼────────┼───────────┼─────────────────

Субвенция │ 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Федерального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

фонда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

страхования на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

переданных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

органам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

государственной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

власти │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

субъектов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полномочий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Федерации в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

сфере │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────────┴──────┴────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────────┴─────┴─────────┴────────┴───────────┴─────────────────

Руководитель _____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

________________________________________ ______________

(Фамилия и N телефона исполнителя) (подпись)

"__" __________________ 20__ г.

(дата составления)