Приложение

к сертификату Росздравнадзора

на право ввоза (вывоза) наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров

┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┐

│1. Заявление N │3. Наименование и местонахождение │4. Грузополучатель│ОКПО │

├─────────────────────┬──────────────┤производителя, страна происхождения │и его │ │

│2. Заявитель и его │ОКПО │ │местонахождения │ │

│местонахождение │ │ │ │ │

│ │ │ │

│Идентификационный N │ │ │

├──────────────────────────────┬─────┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│5. Сроки ввоза (вывоза) │6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N от │

│ │срок действия до │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│7. Код ТН ВЭД ТС и классификационный N СМТК ООН │8. Вид транспорта или способ отправки │

│ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│9. Лицензия на осуществление деятельности по обороту │10. Цель ввоза (вывоза) │

│наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │

│культивированию наркосодержащих растений N от до │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│11. Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации │

│(таможенной границы Таможенного союза) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров │

├───┬────────────────────────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬────────────────────────────────┤

│ N │ Торговое наименование │Лекарственная│ Единица │ Общее │ Сертификат качества (для │

│п/п│ наркотических средств, │ форма │измерения │количество │ лекарственных средств) │

│ │ психотропных веществ и их │ │ │ │ │

│ │ прекурсоров (МНН) │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴────────────────────────────────┘

Должность, подпись, печать, Подпись должностного лица

Ф.И.О. уполномоченного лица Росздравнадзора

организации-заявителя