Приложение. Журнал регистрации выдачи путевок на продолжение госпитального лечения больных, направленных в санаторно-курортные учреждения ФСБ России (Образец журнала)

Приложение

к Инструкции (п. 14)

См. данную форму в MS-Word.

Образец журнала

Журнал

регистрации выдачи путевок на продолжение госпитального

лечения больных, направленных в санаторно-курортные

учреждения ФСБ России в 20__ году

_____________________________________________________

(наименование госпиталя, военно-медицинского

подразделения органа федеральной службы безопасности)

┌───┬────────┬───────┬───────┬─────────┬────────────┬────────┬───────────┬────────────┬────────┐

│ N │Фамилия,│Возраст│Диагноз│ Место │Наименование│ Дата │Номер │ Подпись │ Подпись│

│п/п│ имя, │ │ │ службы │ санатория │ выдачи │выданного │председателя│больного│

│ │отчество│ │ │(работы),│ │путевки,│листка │ военно- │ │

│ │больного│ │ │ воинское│ │ номер │нетрудоспо-│ врачебной │ │

│ │ │ │ │ звание │ │путевки │собности │ комиссии │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼─────────┼────────────┼────────┼───────────┼────────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───────┴───────┴─────────┴────────────┴────────┴───────────┴────────────┴────────┘

Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью и заверяется подписью начальника госпиталя (стационара).