Приложение. Акт (Рекомендуемый образец)

_________________________________

_________________________________

(Руководителю территориального

управления Россельхознадзора

(лицу, исполняющему обязанности

руководителя территориального

управления Россельхознадзора))

АКТ

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что гражданский

служащий __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(отказался отдачи письменных объяснений, ознакомления с заключением,

удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением и т.п.,

мотивировав свой отказ

___________________________________________________________________________

(указываются мотивы отказа либо делается запись:

___________________________________________________________________________

"ничем свой отказ не мотивировав")

___________________________________________________________________________

(член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление)):

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы и фамилия)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы и фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы и фамилия)

"__" _________________ 20__ г.